Форма N 9
____________________________________________________________________
(наименование территориального органа миграционной службы)
Опросный лист ребенка,
разлученного с родителями или не
имеющего родителей*
________________
* Опросный лист ребенка заполняется в 2 экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе миграционной службы, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.
+----------+ Дата заполнения __________________
¦ Место ¦ Фамилия и инициалы регистратора
¦ для ¦ __________________________________
¦фотографии¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------+
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
____________________________________________________________________
Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать _______
____________________________________________________________________
2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими
лицами _____________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения __________________
4. Пол _________
5. Место рождения (государство, край, область, населенный
пункт) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Адрес последнего постоянного места жительства _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Национальность _____________________________________________
8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера,
кем и когда выдан) _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Родной язык ________________________________________________
10. Другие языки, которыми владеет ребенок ____________________
11. Вероисповедание ___________________________________________
12. Образование _______________________________________________
13. Особые приметы ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Состояние здоровья _______________________________________
____________________________________________________________________
15. Группа крови ______________________________________________
16. В семье проживал с родственниками (указать степень
родства): ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Сведения о родственниках:
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
____________________________________________________________________
ее возраст ___________________, национальность ________________,
последний известный адрес ____________________________________
____________________________________________________________________
дата последнего контакта с ней ________________________________