Фамилия, имя, отчество отца __________________________________
____________________________________________________________________
его возраст ___________________, национальность ______________,
последний известный адрес ____________________________________
____________________________________________________________________
дата последнего контакта с ним ________________________________
Другие родственники (указать степень родства, Ф.И.О., возраст,
известный адрес, дата последнего контакта) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации (с
территории одного субъекта РФ на территорию другого субъекта РФ)
____________________________________________________________________
19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным
с родственниками (фиксируется максимально подробно)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (Ф.И.О.,
адрес) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения
Опросного листа __________________________________________________
____________________________________________________________________
Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель территориального органа
"__" _______________ г. миграционной службы
_______________________
(подпись)
М.П.
Форма N 10