МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 28.12.89 N 691

ИНСТРУКЦИЯ
по организации и проведению эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах

____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации с 1 января 1998 года
на основании приказа Минздрава России от 26 ноября 1997 года № 345
____________________________________________________________________

Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексных наблюдений за динамикой эпидемического процесса внутрибольничных инфекций (заболеваемость, носительство, летальность и др.), факторами, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации с целью разработки рекомендаций и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Общее руководство за организацией и осуществлением эпиднадзора возлагается на руководителей санитарно-эпидемиологической и акушерско-гинекологической служб республик, краев, областей, городов и районов.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки, и характеризуются многообразием клинических проявлений, в эпидемиологическом надзоре принимают участие различные учреждения здравоохранения: акушерские стационары, детские поликлиники и стационары, женские консультации, гинекологические больницы, хирургические кабинеты и отделения, прозектура и др.

В рамках эпидемиологического надзора осуществляются:

1. Оперативное слежение за заболеваемостью внутрибольничными инфекциями, которое проводится в соответствии с методическими указаниями Минздрава СССР N 28-3/34 от 02.09.87 по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями и N 1339-у от 29.12.88 "Об учете и регистрации внутрибольничных инфекций".

2. Слежение за циркулирующими в акушерском стационаре госпитальными штаммами микроорганизмов проводится на основании данных этиологической структуры внутрибольничных заболеваний, результатов исследований на носительство медицинского персонала, определения распространенности условно-патогенных микроорганизмов в воздухе и на объектах окружающей среды*.

* Санитарно-бактериологический контроль объектов окружающей среды акушерского стационара проводится специалистами санэпидслужбы при осуществлении выборочного государственного санитарного надзора (Инструкция о порядке осуществления текущего государственного санитарного надзора за ЛПУ от 03.03.88 N 4560).

Для расшифровки этиологии внутрибольничных инфекций необходимо микробиологическое исследование патологического материала (кровь, ликвор, гной, кал, отделяемое цервикального канала, грудное молоко и др.) от больного с подозрением на внутрибольничное заболевание. В случае летального исхода микробиологическому исследованию подвергается секционный материал.

Бактериологическое обследование медицинского персонала акушерского стационара на наличие золотистого стафилококка проводится 2 раза в год при проведении периодических медицинских обследований и по эпидпоказаниям. Исследованию подлежит материал из передних отделов слизистой оболочки носа. Забор материала производится стерильным ватным тампоном, сухим или предварительно смоченным в физиологическом растворе (одним тампоном из обеих ноздрей). Тампоны доставляются в лабораторию в течение 2 часов с момента забора материала.

Обследованию подвергается медицинский персонал, имеющий непосредственное общение с новорожденными, беременными, роженицами и родильницами. Бактерионосители золотистого стафилококка подвергаются санации* (таблица 1).

* Санации в плановом порядке подлежат постоянные и резидентные носители золотистого стафилококка. Ежедневная санация медицинского персонала запрещается.

Бактериологическое исследование осуществляется бактериологическими лабораториями СЭС. Результаты исследования передаются в родильный дом, где они заносятся в личную санитарную книжку медицинского работника.

3. В акушерских стационарах проводится обязательное обследование всех беременных, рожениц и родильниц (одновременно с взятием крови на реакцию Вассермана) на носительство вируса иммунодефицита человека в целях своевременного выявления и принятия неотложных мер по предупреждению распространения заболевания.

Таблица 1

Схема санации носителей золотистого стафилококка

Результаты бактериологических исследований, выполненных лабораторией больницы, также передаются в родильный дом и в СЭС.

Воздух исследуется на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистого стафилококка; другие эпидемиологически значимые объекты - на наличие золотистого стафилококка, кишечной палочки и других условно патогенных микроорганизмов.

При нарушении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима акушерского стационара (выделение условно патогенных агентов со стерильного материала, из жидких лекарственных форм, нарушение работы ЦСО, перебои водоснабжения, а также при аварийных ситуациях и др.) главный врач в экстренном порядке должен принять меры и информировать СЭС. Вся полученная информация используется для проведения ретроспективного и оперативного (текущего) анализа, который проводится эпидемиологом СЭС. Ретроспективный анализ предусматривает изучение:

- годового помесячного уровня заболеваемости с учетом заболеваний, возникших во время пребывания в акушерском стационаре и после выписки из него. При анализе многолетней динамики заболеваемости определяются ее уровни, тенденции (роста, снижения, стабилизации), темпы роста или снижения.

Показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями исчисляется на 1000 родившихся живыми (для новорожденных детей) и 1000 родов (для родильниц);

- анализа летальности и смертности новорожденных и родильниц от внутрибольничных инфекций;

- удельного веса групповых заболеваний по месяцам и за год;

- распределение заболевших по клиническим формам заболеваний с определением их удельного веса и соотношения легких и тяжелых форм заболеваний, а также удельного веса детей с наличием сочетанных форм заболеваний (конъюнктивит + пиодермия и др.);

- распределения заболевших по срокам клинического проявления.

В текущем эпидемиологическом анализе следует выделить эпидемиологическое исследование с целью предвидения возможного ухудшения эпидемиологической обстановки в стационаре для проведения соответствующих мероприятий по профилактике внутрибольничных заболеваний.

Предвестниками эпидемиологического неблагополучия в родильном доме являются:

- появление среди новорожденных детей заболеваний одной клинической нозоформы;

- регистрация случая заболевания с тяжелым клиническим течением (сепсис, абсцесс, менингит и др.); при этом необходимо принимать во внимание не только дату заболевания, но и дату рождения новорожденного (родов), что позволит выявить эпидемиологическую связь заболевших по времени и месту инфицирования в акушерском стационаре;

- увеличение числа заболеваний среди новорожденных в первые 5 дней после рождения;

- случаи гнойно-воспалительных и других инфекционных заболеваний среди родильниц, медицинского персонала;

- возрастание частоты обнаружения условно патогенных микроорганизмов на предметах окружающей среды в родильном зале, детских палатах, операционных (более 15% из числа взятых смывов);

- превышение допустимых уровней бактериальной обсемененности воздуха в помещениях акушерского стационара;

- появление среди циркулирующих в акушерском стационаре штаммов определенных видов грамотрицательных микроорганизмов (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер и др.), а также золотистых стафилококков с маркерами госпитальных штаммов;

- наличие аварийных ситуаций (перебои в водоснабжении, работе автоклавов, дезкамер и др.);

- перегрузка родильного дома (увеличение более чем на 30% ежедневного числа родов по сравнению с нормативными показателями).

Групповыми заболеваниями следует считать возникновение внутрибольничных заболеваний у 3-х и более новорожденных или родильниц, связанных едиными источниками и факторами передачи инфекции во время единомоментного пребывания в акушерском стационаре.

Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 28.12.89 N 691

ИНСТРУКЦИЯ
по организации и проведению комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах

Примечание. Оснащение родильного дома, оборудование всех его структурных подразделений изложены в приказе Минздрава СССР N 55 от 09.01.86 "Об организации работы родильных домов (отделений)". При проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий пользоваться настоящей инструкцией.

1. Организационные мероприятия

1.1. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

1.2. В акушерском стационаре создается комиссия, координирующая деятельность сотрудников учреждения по профилактике внутрибольничных инфекций во главе с главным врачом или заместителем главного врача по лечебной работе.

1.3. Непосредственно в отделениях организация конкретных санитарно-противоэпидемических мероприятий и контроль выполнения настоящей инструкции возлагается на заведующих отделениями и старших акушерок (сестер).

1.4. Заведующие отделениями проводят занятия с врачами, старшие акушерки (сестры) - со средним и младшим медицинским персоналом по изучению данной инструкции не реже 2 раз в году, со сдачей зачета и фиксацией даты его в санитарной книжке сотрудника.

1.5. Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР N 555 от 29.09.89 "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств".

1.6. Весь работающий персонал должен быть взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, изменения кариозных зубов. Медицинский персонал с воспалительными или гнойными процессами, недомоганием, лихорадкой не имеет права приступать к работе.

1.7. Персонал ежедневно перед началом работы надевает чистую санодежду.

1.8. Персонал необходимо обеспечить индивидуальными двухсекционными шкафчиками для хранения собственной одежды и обуви, платья для работы, сменной обуви.

1.9. В родильном доме медперсонал работает в масках, в отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций (операция заменного переливания крови, пункция магистральных сосудов, люмбальная пункция и т.д.). Ношение масок во всех отделениях обязательно в период эпидемического неблагополучия.

1.10. Акушерский стационар не реже 2 раз в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе 1 раз для косметического ремонта помещений. Поэтажное закрытие стационара категорически запрещается. После косметического ремонта и дезинфекции обязателен бактериологический контроль.

1.11. Согласно инструктивному письму Минздрава СССР от 10.04.89 N 01-14/4-24 "О посещении родственниками акушерско-гинекологических и детских стационаров" там, где это возможно, разрешается посещение беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей. Порядок посещения акушерских стационаров устанавливается местными органами здравоохранения.

1.12. При наличии условий (индивидуальные родильные залы), желания супружеской пары и с учетом состояния здоровья роженицы и ее мужа разрешается присутствие мужа при родах. Перечень таких стационаров утверждается местными органами здравоохранения.

2. Правила содержания приемно-смотровых помещений

2.1. Один раз в сутки в помещении приемно-смотрового отделения проводят уборку с использованием дезинфицирующих средств (таблица 1) и дважды - влажную уборку с применением моющих средств (50 г на 10 л воды), указанных в примечании к таблице 1.

Обработку начинают с комнаты фильтра, затем выполняют уборку смотровой, душевой, в последнюю очередь - санитарного узла.

Для выполнения влажной уборки или дезинфекции необходимо иметь две емкости, которые маркируют "1" и "2". Емкость "1" наполняют моющим или дезинфицирующим раствором; емкость "2" - чистой водопроводной водой. Уборочную ветошь смачивают в растворе емкости "1" и тщательно протирают участок (2-3 кв.м) обрабатываемой поверхности. Затем ветошь прополаскивают в емкости "2", отжимают, вновь пропитывают в емкости "1" и моют новые участки поверхности. Воду в емкости "2" следует менять по мере загрязнения, а в емкости "1" - после уборки 60 кв.м поверхности.

2.2. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. После дезинфекции, выполненной аэрозолем дезинфицирующего средства, обязательно включают бактерицидные лампы на 60 минут, затем поверхности протирают смоченной в водопроводной воде ветошью и вновь включают бактерицидные лампы на 30 минут, проветривают помещение.

Для бактерицидного облучения помещений используются потолочные облучатели ОБП-300 (из расчета 1 облучатель на 60 куб.м) или настенные БОН-150 (из расчета 1 облучатель на 30 куб.м).

Включение облучателей прямого и отраженного воздействия

осуществляется раздельно. Выключатели светильников отраженного действия располагают в помещении, прямого -вне помещения. Возможно использование облучателя бактериологического передвижного ОБП-450 с шестью открытыми ультрафиолетовыми лампами* ДБ-30-1 (в отсутствие людей). Включение на 20 минут достаточно для снижения бактериальной обсемененности воздуха помещения объемом 100 куб.м на 90%.

* Срок службы ультрафиолетовой лампы типа ДБ-15 и ДБ-60 составляет 3000, ДБ-30-1 -5000 часов, поэтому в каждом отделении необходимо регистрировать продолжительность их работы.

2.3. Стены и пол душевой после приема каждой роженицы обмывают горячей водой из шланга; резиновый коврик и унитаз обеззараживают (таблица 1).

2.4. Перед осмотром роженицы и после него врач и акушерка моют руки туалетным мылом, дважды их намыливая, после ополаскивания водой руки вытирают стерильной салфеткой.

2.5. После манипуляций, ведущих к загрязнению рук, или осмотра рожениц, поступающих в обсервационное отделение, руки обеззараживают стерильным тампоном, смоченным одним из следующих дезинфицирующих растворов:

- 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70 град. этиловом спирте или 0,5% водный его раствор;

-1% (по активному йоду) раствор йодопирона;