Недействующий

Об утверждении положения о порядке выдачи временных разрешений Госатомнадзора России на виды деятельности предприятий при ремонте атомных подводных лодок, надводных кораблей и судов с ядерными энергетическими установками (с изменениями на 11.09.1995) (не применяется с 08.10.2011)

Приложение N 3
к Положению о порядке выдачи
временных разрешений
Госатомнадзора России
 на виды деятельности
предприятий при  ремонте атомных
подводных лодок, надводных
кораблей и судов с ядерными
энергетическими установками

Бланк предприятия

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ

                                  Председателю Госатомнадзора России
                                               Начальнику Управления
                                        округа Госатомнадзора России
                                       _____________________________
                                         (наименование округа)

___________________________________ N _____________________________
     (число, месяц, год)                (регистрационный номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________
        (организационно-правовая форма, полное и сокращенное
___________________________________________________________________
                     наименование предприятия)
просит выдать временное разрешение на срок до _____________________
                                                (число, месяц, год)
на право __________________________________________________________
         (виды деятельности из числа указанных в Приложении N 1
                                   Положения)

     Ведомственная принадлежность __________________________________
                                  (министерство, ведомство, концерн,
____________________________________________________________________
        ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии)

     Юридический адрес _____________________________________________

     Расчетный счет ________________________________________________
                      (наименование банка, номер расчетного счета)

     Телефон ____________ Телекс ________ Телефакс _________________

Руководитель службы ядерной безопасности на предприятии

___________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон _____________________________

Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии

___________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон _____________________________


     Приложение: __________________________________________________
                 (документы, указанные в Приложении N 4 Положения)

Руководитель предприятия __________________________________________
                           (подпись)    (расшифровка подписи)

              Место для печати