Бланк предприятия
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ
Председателю Госатомнадзора России
Начальнику Управления
округа Госатомнадзора России
_____________________________
(наименование округа)
___________________________________ N _____________________________
(число, месяц, год) (регистрационный номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное
___________________________________________________________________
наименование предприятия)
просит выдать временное разрешение на срок до _____________________
(число, месяц, год)
на право __________________________________________________________
(виды деятельности из числа указанных в Приложении N 1
Положения)
Ведомственная принадлежность __________________________________
(министерство, ведомство, концерн,
____________________________________________________________________
ассоциация, фирма и т.п. - заполняется при наличии)
Юридический адрес _____________________________________________
Расчетный счет ________________________________________________
(наименование банка, номер расчетного счета)
Телефон ____________ Телекс ________ Телефакс _________________
Руководитель службы ядерной безопасности на предприятии
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Телефон _____________________________
Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Телефон _____________________________
Приложение: __________________________________________________
(документы, указанные в Приложении N 4 Положения)
Руководитель предприятия __________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для печати