(наименование исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

N

дата регистрации

"

"

20

г.

от

"

"

20

г.

     1. Сведения о водопользователе

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование - для юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество с указанием данных документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и индивидуального предпринимателя; ИНН ___________________;
ОГРН _________________________(ОГРНИП) ______________________

(почтовый и (или) юридический адреса водопользователя)

     2. Цель и виды использования водного объекта или его части

(цели использования водного объекта или его части - указываются в соответствии с решением о предоставлении водного объекта в пользование)

     2.2. Виды использования водного объекта или его части

(указывается вид использования водного объекта или его части - в соответствии с решением о предоставлении водного объекта в пользование)

     3. Сведения о водном объекте

(наименование и местоположение водного объекта или его части: речной бассейн, субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

     4. Срок водопользования установлен с

(день, месяц, год)

по

(день, месяц, год)

5. Основание прекращения права пользования водным объектом, с указанием документа, на основании которого принимается решение о прекращении права пользования водным объектом и его реквизитов:

    - основания, предусмотренные частью 1 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 23, ст.2381; N 50, ст.5279; 2007, N 26, ст.3075; 2008, N 29, ст.3418; N 30, ст.3616; 2009, N 30, ст.3735; N 52, ст.6441; 2011, N 1, ст.32; N 29, ст.4281; N 30, ст.4590, 4594, 4596, 4605; N 48, ст.6732, N 50, ст.7343, 7359; 2012, N 26, ст.3446) (далее - Водный кодекс Российской Федерации);

    - основания, предусмотренные частью 3 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации (по решению суда);

    - необходимость использования водного объекта для государственных или муниципальных нужд;

    - отказ водопользователя от использования водного объекта (заявление водопользователя), предусмотренный пунктом 34 Правил подготовки и принятия решения о предоставлении водного объекта в пользование, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 844 "О порядке подготовки и принятия решения о предоставлении водного объекта в пользование" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.295; 2009, N 10, ст.1237; 2012, N 43, ст.5875)

6. При прекращении права пользования водным объектом обязанности водопользователя, предусмотренные частью 6 статьи 10 Водного кодекса Российской Федерации, выполнены.

     7. Решение о предоставлении водного объекта в пользование, зарегистрированное

 в государственном водном реестре N

,

дата регистрации

,

(день, месяц, год),

прекращает действие с даты внесения в государственный водный реестр записи о прекращении действия решения о предоставлении водного объекта в пользование.

Руководитель исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.