О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления

(наименование медицинской организации)

(адрес)

код медицинской

организации

по ОКПО, по ОГРН

1. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Пол:

М

Ж

5. Адрес места жительства:

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:

(наименование)

серия

номер

выдан "

"

года

(кем выдан)

9. Серия и номер ОМС:

10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

.

.

.

13. Код заболевания по МКБ:

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен

диагноз заболевания, включенного в Перечень,

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да           нет

(нужное подчеркнуть)

16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения

заболевания, включенного в Перечень,

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения

заболевания, включенного в Перечень,

Врач, выдавший направление :

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Руководитель медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата выдачи направления:   число

месяц

год

М.П.

________________

Полис обязательного медицинского страхования.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 года N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст.2428; N 37, ст.5002).