О порядке формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий (с изменениями на 5 января 2024 года)
Приложение N 1
к Порядку формирования резерва составов
участковых комиссий и назначения нового
члена участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий
(В редакции, введенной в действие
постановлением ЦИК России
от 16 января 2013 года N 156/1173-6;
в редакции, введенной в действие
постановлением ЦИК России
от 26 марта 2014 года N 223/1436-6;
в редакции, введенной в действие
постановлением ЦИК России
от 10 июня 2015 года N 286/1680-6;
в редакции, введенной в действие
постановлением ЦИК России
от 24 февраля 2021 года N 284/2087-7;
в редакции, введенной в действие
постановлением ЦИК России
от 1 июня 2023 года N 116/923-8. -
См. предыдущую редакцию)
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий
В | ||||
(наименование ТИК, территориальной избирательной комиссии федеральной территории) | ||||
от гражданина Российской Федерации | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
предложенного | ||||
(наименование субъекта права внесения предложения) | ||||
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий. | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка | |||||
. | |||||
(подпись) | (дата) | ||||
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка | |||||
________________
В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.
В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.
. | ||||
(подпись) | (дата) |
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на | |
, | |
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации, | |
, | |
наименование ТИК/территориальной избирательной комиссии федеральной территории) | |
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации. | |
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", | |
, | |
(наименование закона субъекта Российской Федерации) | |
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. | |
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". | ||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | ||||||
Дата рождения "___" "__________" 19___ г. Место рождения ________________________, имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________________________ | ||||||
, | ||||||
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа) | ||||||
место работы | , | |||||
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - | ||||||
, | ||||||
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим) | ||||||
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: | ||||||
, | ||||||
образование | , | |||||
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации) | ||||||
адрес места жительства | ||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, | ||||||
, | ||||||
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | ||||||
телефон | ||||||
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) | ||||||
, | ||||||
адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
(подпись) | (дата) |
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.