(лицензирующий орган) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: | |||||||||||||||||||||
(фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность, серия | N | , выдан "___" __________ г. | |||||||||||||||||||
(кем выдан) | |||||||||||||||||||||
зарегистрированный: | |||||||||||||||||||||
(адрес места регистрации) | |||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||
телефон: | , телефакс: | , адрес электронной | |||||||||||||||||||
почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | , | ||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано | |||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | , | ||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано | |||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление | |||||||||||||||||||||
лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, | |||||||||||||||||||||
(указать дату и номер документа) | |||||||||||||||||||||
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального | |||||||||||||||||||||
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",) | |||||||||||||||||||||
прошу переоформить лицензию от | "___" | г. N | |||||||||
в связи с | |||||||||||
(указывается причина) | |||||||||||
на осуществление вида деятельности | |||||||||||
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) | |||||||||||
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. | |||||||||||
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на __________л. | |||||||||||
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: | |||||||||||
направлять информацию | ; | не направлять информацию | . | ||||||||
(фамилия и инициалы) | (подпись) | ||||||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||||