Форма
(лицензирующий орган) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии)) | ||||||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений) | ||||||||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
почтовый адрес | ||||||||||||||||||||||||||
телефон (при наличии) | , телефакс (при наличии) | , | ||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты | организационно-правовая форма | |||||||||||||||||||||||||
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | , | |||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | , | |||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выдано | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление | ||||||||||||||||||||||||||
лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, | ||||||||||||||||||||||||||
(указать дату и номер документа) | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального | ||||||||||||||||||||||||||
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",) | ||||||||||||||||||||||||||
в лице | ||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||
просит переоформить лицензию от | "___" | г. N | ||||||||||||||||||||||||
в связи с | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается причина) | ||||||||||||||||||||||||||
на осуществление вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) | ||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | с условиями | |||||||||||||||||||||||||
(наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. | ||||||||||||||||||||||||||
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на_____________л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию | ; | не направлять информацию . |
(должность руководителя) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||
М.П. (при наличии) |