Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями на 19 сентября 2017 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 11.07.2020 N 1034)

Форма

(лицензирующий орган)

Заявитель:

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия

N

,

выдан

"

"

г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:

, телефакс:

, email

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП)

, серия свидетельства

,

N

,

выдано

"

"

г.

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выдано

"

"

г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины,

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:

направлять информацию

; не направлять информацию

.

(фамилия и инициалы)

(подпись)

м.п.