ОТЧЕТ О КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННОЙ РАБОТЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
За январь - ____________ 20___ г.

(нарастающим итогом)

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N КР-ТФОМС

Территориальные фонды ОМС:

25 число месяца, следующего

- Федеральному фонду ОМС

за отчетным периодом,

за год - 15 февраля года, следующего
за отчетным годом

3 раза в год: полугодие, 9 месяцев, год

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

единица

Наименование показателя

N

Величина показателя

строки

Всего

в том числе:

Страховые медицинские организации

Медицинские организации

1

2

3

4

5

Количество страховых медицинских организаций и медицинских организаций, получающих средства ОМС, - всего

10

из них:

количество медицинских организаций, получающих средства федерального бюджета на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

10.1

х

количество страховых медицинских организаций и медицинских организаций, получающих средства на финансовое обеспечение мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения

10.2

Количество страховых медицинских организаций и медицинских организаций, включенных в план проверок, - всего

11

из них: в отчетном периоде

11.1

Количество проверенных страховых медицинских организаций и медицинских организаций в отчетном периоде - всего

12

из них:

количество проверенных медицинских организаций по использованию средств федерального бюджета в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

12.1

х

количество проверенных страховых медицинских организаций и медицинских организаций по использованию средств, полученных на финансовое обеспечение мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения

12.2

Количество страховых медицинских организаций и медицинских организаций, в которых выявлено нецелевое использование средств, - всего

13

из них:

количество медицинских организаций, в которых выявлено нецелевое использование средств федерального бюджета в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

13.1

х

количество страховых медицинских организаций и медицинских организаций, в которых выявлено нецелевое использование средств, полученных на финансовое обеспечение мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения

13.2

Запланировано проверок (ревизий) в отчетном периоде - всего

14

в том числе:

комплексных

14.1

тематических

14.2

контрольных

14.3

Проведено проверок (ревизий) в отчетном периоде - всего

15

в том числе:

комплексных

15.1

тематических

15.2

контрольных

15.3

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

Наименование показателя

N

Величина показателя

строки

Всего

в том числе:

Страховые медицинские организации

Медицинские организации

1

2

3

4

5

Остаток невосстановленных средств на начало года

20

Выявлено в отчетном периоде нецелевое использование средств - всего

21

в том числе:

сумма средств, использованных не по целевому назначению в отчетном периоде

20___ год

21.1

сумма средств, использованных не по целевому назначению в предыдущие отчетные периоды

21.2

из них:

20___ год

21.2.1

20___ год

21.2.2

Восстановлено средств нецелевого использования - всего

22

в том числе:

до проведения проверок (ревизий)

22.1

по результатам проведения проверок (ревизий)

22.2

из них:

в момент проведения проверок (ревизий)

22.2.1

после проведения проверок (ревизий)

22.2.2

в том числе:

по результатам проверок, проведенных
в отчетном периоде

22.2.2.1

по результатам проверок (ревизий), проведенных в предыдущие отчетные периоды

22.2.2.2

Уменьшено в отчетном периоде сумм выявленного нецелевого использования средств - по решениям судебных органов

23

Остаток невосстановленных средств на конец отчетного периода - всего

24

в том числе:

по результатам проверок (ревизий) отчетного периода

24.1

по результатам проверок (ревизий) предыдущих отчетных периодов

24.2

тысяча рублей
(с одним десятичным знаком)

Наименование показателя

N строки

Величина показателя

Всего

в том числе:

Страховые медицинские организации

Медицинские организации

1

2

3

4

5

Суммы нецелевого использования средств - всего

25

в том числе:

в результате завышения численности застрахованных лиц

25.1

в результате завышения тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС

25.2

в результате включения в реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи медицинских услуг, подлежащих оплате за счет иных источников

25.3

в результате необоснованно запрошенных дополнительных сумм финансирования

25.4

оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС

25.5

оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС

25.6

финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников

25.7

расходование средств сверх норм, установленных соответствующими министерствами, ведомствами

25.8

расходование средств при отсутствии подтверждающих документов

25.9

оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию

25.10

суммы нецелевого использования средств на иные цели, не соответствующие условиям их предоставления - всего:

25.11

в том числе:

25.11.1

25.11.2

25.11.3

25.11.4

25.11.5