13. В день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии (рабочей группы) предъявляют руководителю страховой медицинской организации (лицу, его замещающему) (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации - руководителю филиала страховой медицинской организации (лицу, его замещающему)) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.
14. Руководитель страховой медицинской организации (лицо, его замещающее) (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации - руководитель филиала страховой медицинской организации (лицо, его замещающее)) представляет руководителя и членов комиссии (рабочей группы) руководителям структурных подразделений страховой медицинской организации и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений страховой медицинской организации при проведении проверки страховой медицинской организации.
Руководитель страховой медицинской организации (лицо, его замещающее) (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации - руководитель филиала страховой медицинской организации (лицо, его замещающее)) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки.
15. Проверке подлежат основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования:
организация и проведение обязательного медицинского страхования (пункт 16 настоящего Положения);
организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 17 настоящего Положения);
защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц (пункт 18 настоящего Положения);
выполнение требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации (пункт 19 настоящего Положения);
соблюдение страховой медицинской организацией порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков) (пункт 20 настоящего Положения).
16. Проверка организации и проведения обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях включает проверку:
16.1. Учредительных документов страховой медицинской организации, изменений и дополнений к ним.
16.2. Доверенности, выданной руководителю филиала страховой медицинской организации, срока ее действия (в случае проведения проверки деятельности филиала страховой медицинской организации).
16.3. Лицензии страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, даты ее выдачи федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия).
16.4. Соблюдения страховой медицинской организацией норм части 3 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ (отсутствие иной деятельности страховой медицинской организации, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию).
16.5. Соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
16.6. Соблюдения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу (в том числе в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 03.03.2011, регистрационный N 19998) (в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.08.2011 N 897н) (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12.08.2011, регистрационный N 21609) (в редакции приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1036н) (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.10.2011, регистрационный N 22053) (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в том числе проверяются:
заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
доверенности от представителя застрахованного лица;
соблюдение страховой медицинской организацией требований, установленных главой II Правил обязательного медицинского страхования, при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
соблюдение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис) либо временного свидетельства застрахованному лицу, установленного главой IV Правил обязательного медицинского страхования;
своевременность выдачи застрахованному лицу или его представителю временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
соблюдение сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, в территориальный фонд и сроков проверки на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;
соблюдение требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 08.02.2011, регистрационный N 19742), в том числе наличие приказа, определяющего работников страховой медицинской организации, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, соблюдение сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в территориальный фонд, достоверность сведений, внесенных страховой медицинской организацией в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
осуществление информирования застрахованных лиц о сроках оформления и выдачи полисов в целях обеспечения своевременной выдачи полисов;
своевременность выдачи полиса застрахованному лицу (в срок, установленный пунктом 50 Правил обязательного медицинского страхования, не превышающий срока действия временного свидетельства) и причины несоблюдения сроков выдачи;
соблюдение сроков и порядка информирования граждан о факте страхования и необходимости получения полиса - для граждан, сведения о которых получены страховой медицинской организацией от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ;
информация о численности застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте Российской Федерации, динамика ее изменения;
наличие актов сверки с территориальным фондом данных о численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца, достоверность указанных данных о численности застрахованных лиц;