Представляется не позднее 15-го числа
календарного месяца, следующего за
отчетным периодом, в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации
Форма-4 ФСС
Регистрационный номер страхователя | / | стр. | ||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | ||||||||||||||||||||||||||
Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки | Отчетный период (код) | / | Календарный год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(000 - исходная, 001 и т.д. - номер | (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
корректировки) | месяцев; 12 - год / 01, 02 и т.д. - при | Прекращение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обращении за выделением | деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
необходимых средств на выплату страхового обеспечения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКАТО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | Код по ОКВЭД | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контактного телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | Шифр страхователя | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
корпус (строение) | квартира (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Численность работников | Расчет представлен на | стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: | с приложением подтверждающих | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
женщин | документов или их копий на | листах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающих инвалидов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
производственными | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
факторами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником Фонда | |||||||||||||||||||||||||||||
1 - страхователь | Данный расчет представлен (код) | |||||||||||||||||||||||||||||
2 - уполномоченный представитель | ||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 - правопреемник | ||||||||||||||||||||||||||||||
с приложением подтверждающих | листах | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя организации, | документов или их копий на | |||||||||||||||||||||||||||||
индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Дата | . | . | |||||||||||||||||||||||||||
М.П. | Дата представления | . | . | |||||||||||||||||||||||||||
расчета* | ||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
_______________
* Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером.
Регистрационный номер страхователя | / | стр. | |||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||