Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (с изменениями на 16 августа 2012 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 29.10.2020 N 10022)

Министерство здравоохранения и

социального развития Российской

Федерации

Лицензиату

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д.4, стр.1
тел.: 698 46 28, 698 46 11

N

На N

от

В соответствии со ст.20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N___________ и на основании заявления лицензиата от "__" _________ 20__ г. регистрационный N____________ прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N______________ дата регистрации лицензии ______________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

адрес места нахождения юридического лица:

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Заместитель Руководителя Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации

(подпись)

(ФИО)