24. Предоставление территориальным органом Фонда государственной услуги осуществляется на основании заявления заявителя (его представителя) о предоставлении государственной услуги (далее - заявление), рекомендуемая форма которого приведена в приложении N 3 к Регламенту, и программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (оригинал), по установленной форме.
________________
При подаче заявления предъявляется документ, удостоверяющий личность заявителя (его представителя). В случае, если за получением государственной услуги обращается представитель заявителя, то предъявляется также документ, удостоверяющий полномочия представителя.
25. Заявителем (его представителем), помимо документов, предусмотренных пунктом 24 Регламента, представляются также следующие документы:
________________
а) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода:
- рецепты (или копии рецептов, если они подлежат изъятию);
- товарные и (или) кассовые чеки либо иные документы, подтверждающие оплату товаров;
б) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке:
- медицинское заключение врачебной комиссии медицинской организации о наличии медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации;
в) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов на изготовление, замену и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов:
- документы, подтверждающие расходы на оплату товаров и (или) услуг (представляются в случае оплаты изготовления или ремонта протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов заявителем за счет собственных средств);
г) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов на обеспечение техническими средствами реабилитации, их замену и ремонт:
- документы, подтверждающие расходы на оплату товаров и (или) услуг (представляются в случае приобретения технических средств реабилитации или оплаты услуг заявителем за счет собственных средств);
д) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты расходов на обеспечение транспортным средством:
- решение бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы о наличии у заявителя медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к его вождению (в том числе представляется при обращении заявителя за обеспечением очередным транспортным средством по истечении срока эксплуатации предыдущего транспортного средства);
- документы, подтверждающие расходы на оплату транспортного средства (представляются в случае самостоятельного приобретения заявителем транспортного средства);
е) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы:
- документ, подтверждающий, что у заявителя имеется транспортное средство, расходы на обеспечение которым оплачены территориальным органом Фонда, и нет противопоказаний к его вождению;
ж) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты расходов на капитальный ремонт транспортного средства:
- товарные и (или) кассовые чеки либо иные документы, подтверждающие оплату произведенного ремонта транспортного средства;
з) для предоставления государственной услуги по назначению обеспечения в виде оплаты расходов на проезд заявителя, а в случае необходимости, установленной в программе реабилитации пострадавшего, и проезд сопровождающего его лица, для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации в части возмещения произведенных заявителем расходов на оплату проезда:
- документ, подтверждающий получение заявителем соответствующих видов медицинской и социальной реабилитации либо прохождение заявителем освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) медико-социальной экспертизы по направлению территориального органа Фонда или прохождение заявителем экспертизы связи заболевания с профессией в учреждении, осуществляющем такую экспертизу;
- проездные или иные документы, подтверждающие произведенные расходы на проезд;
- документы, подтверждающие произведенные расходы на горючее при проезде заявителя на личном автотранспорте.
26. Заявление о предоставлении государственной услуги может быть подано заявителем (его представителем):