Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления об установлении пенсии
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||
1. Заявление о | |||
(указывается нужное: назначении, переводе, перерасчете) | |||
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости) | |||
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия) | |||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | |||
поданное в интересах гражданина его представителем | |||
(указывается представитель) | |||
и документы, представленные с заявлением: | |||
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены гражданину (его представителю): | |
Дата возврата | Подпись гражданина (его представителя) | ||
Принял:
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Должностное лицо | |
Подпись | Расшифровка подписи | ||
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее | |
(дата) |
N п/п | Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) |
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).
Дата | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
4. Для сведения:
Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию):
"Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п.4 ст.23 и ст.25 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ и в соответствии со ст.24 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ;
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;*
________________
* Для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".