1. Страхователь | ||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
(дата рождения индивидуального предпринимателя) | (ИНН юридического лица/ | |||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя) | (серия) | (номер) | ||||||||||||||
2. Адрес места нахождения страхователя | ||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||
3. Руководитель страхователя - юридического лица | ||||||||||||||||
(ф.и.о., должность) | ||||||||||||||||
4. Реквизиты | ИНН | ||
КПП | ОГРН | ||
Р/с | К/с | ||
Банк | БИК | ||
5. Контактная информация лица, | ф.и.о. | ||
ответственного за страхование | Контактный телефон | ||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"
на срок с " | " | 20 | года по " | " | 20 | года |
Страховая премия уплачивается: единовременно | ||
в рассрочку 2 платежами | ||
в рассрочку 4 платежами | ||