Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному ... (утратил силу с 29.06.2014 на основании приказа Минтруда России от 25.02.2014 N 108н)

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество)

2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс)

(Государство)

(Субъект Российской Федерации)

(Город)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон

(с указанием кода)

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или "бессрочно"**)

6. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(Общероссийский код видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Государство)

(Субъект Российской Федерации)

(Город)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

8. Код по ОКДП

9. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН

(индивидуальный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации

(Указывается номер счета)

в

(Наименование банка)

БИК

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской

Федерации и

вручить/

направить*** мне первый экземпляр уведомления о

регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя