Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор ... (утратил силу с 23.05.2014 на основании приказа Минтруда России от 25.10.2013 N 574н)
Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма
(число, месяц (прописью), год) |
В | |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |
Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе
________________
Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
1. | |||||||||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | |||||||||||||
2. Адрес места жительства | |||||||||||||||
(почтовый индекс) | (государство) | (субъект Российской Федерации) | |||||||||||||
(город) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||
Телефон (с указанием кода) | |||||||||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
наименование документа | |||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||
кем и когда выдан | |||||||||||||||
дата и место рождения | |||||||||||||||
4. Сведения о государственной регистрации: | |||
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию | |||
4.2. Регистрационный номер | |||
4.3. Дата государственной регистрации | |||
(число, месяц, год) | |||
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): | |||||||||||||
5.1. Наименование документа | |||||||||||||
5.2. Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||
5.3. Номер документа | |||||||||||||
5.4. Дата выдачи документа | |||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||
5.5. Дата окончания срока действия документа | |||||||||||||
(число, месяц, год или бессрочно) | |||||||||||||
6. Номер и дата заключения трудового договора: | |||||||||||||
N | от " | " | 20 | года | |||||||||
(число и месяц) | |||||||||||||
7. Срок действия трудового договора | по | ||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | ||||
(неопределенный срок) | |||||
8. Основной вид деятельности | |||||
Код по ОКВЭД | |||||
(указывается цифровой код не менее трех знаков) | |||||
9. Адрес места осуществления деятельности: | |||||||||||||||||
(почтовый индекс) | (государство) | (субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||
(город) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира/офис) | |||||||||||||
Телефон (с указанием кода) | |||||||||||||||||
10. Код по ОКДП | |||||||||||||||||
11. Состоит на налоговом учете в | |||||||||||||||||
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения) | |||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||
(индивидуальный номер налогоплательщика) | |||||||||||||||||
12. Счет в кредитной организации | |||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||
(наименование банка) | |||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||
13. Дата получения средств на оплату труда | каждого месяца. | ||||||||||||||||
(число) | |||||||||||||||||
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда | |||||||||||||||||
социального страхования Российской Федерации и | вручить / | направить | |||||||||||||||
экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации. | |||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||
________________
Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора
Нужное отметить.