Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые ... (утратил силу с 09.03.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25.10.2013 N 575н)

(число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

1.

(фамилия)

(имя)

(отчество)

2. Адрес места жительства

(почтовый индекс)

(государство)

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон (с указанием кода)

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(число, месяц, год или бессрочно)

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N

от "

"

20

года

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

"

"

года

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)

(государство)

(субъект Российской Федерации)

(город)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН

(индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(номер счета)

в

(наименование кредитной организации)

БИК

13. Регистрационный номер страхователя*

  Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

изменением места

жительства  и

вручить/

направить первый экземпляр уведомления о регистрации

в качестве страхователя.

Подпись заявителя