О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 23 августа 2011 года N 713 "О предоставлении поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям" (с изменениями на 6 октября 2015 года)

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации

Почтовый адрес

Телефон

Сайт в сети Интернет

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Телефон

Адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

Телефон

Адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество руководителя программы

Телефон

Адрес электронной почты

Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей

в том числе:
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей

пожертвования российских организаций, тыс. рублей

пожертвования физических лиц, тыс. рублей

средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей

средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей

доход от целевого капитала, тыс. рублей

иные поступления, тыс. руб.

Информация о видах деятельности,
осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, для осуществления мероприятий
которой запрашивается субсидия из федерального бюджета

Наименование программы

Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа

Сроки реализации программы

Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы, рублей

Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей

Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей

Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей

Приоритетное направление поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы

Вид деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы

_______________

Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению.

Цель программы

Задачи программы

Основные мероприятия программы

Непосредственные результаты программы

Ожидаемые конечные результаты программы

Краткое описание опыта некоммерческой организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

м.п.