Общая выслуга лет
____ лет ___ мес.
Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний
_____________________________________________________________________
(наименование ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний)
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||
Личный номер | |||||||
2. Специальное звание (классный чин) | |||||||
3. Должность | |||||||
4. Дата рождения | |||||||
(число, месяц, год) | |||||||
5. Служба: | |||||||
5.1. В учреждениях и органах УИС | |||||||
(с какого и по какое время, число, месяц, год) | |||||||
5.2. В других федеральных органах исполнительной власти, где законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба | |||||||
(с какого и по какое время: число, месяц, год) | |||||||
6. Данные о последнем награждении медалью "За отличие в службе" (III, II, I степени) | |||||||
(даты и номера приказов о награждении) | |||||||