Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

З

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

А

П

Матричный

первичный

дубликат

продолжение листка

N

О

код

нетрудоспособности

Л

Н

(наименование медицинской организации)

Я

Е

(адрес медицинской организации)

Т

С

Дата выдачи

-

-

Печать медицинской организации

Я

(ОГРН)

Ф

-

-

м

ж

В

(Дата рождения)

Р

И

А

Причина

Ч

О

нетрудоспособности

код

доп. код

код изм.

О

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

М

(место работы - наименование организации)

Состоит на учёте в государственных

М

Основное

По совместительству

N

учреждениях службы занятости

Е

-

-

-

-

Д

дата 1

дата 2

N путевки

ОГРН санатория или клиники НИИ

И

по

Ц

ухо-

И

ду

Н

возраст

родственная связь

ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход

С

(лет/мес.)

К

О

Поставлена на учёт в ранние сроки беременности (до 12 недель)

да

нет

Й

О

Отметки о нарушении режима

Дата

-

-

Подпись врача

Р

Г

А

Находился в стационаре:   с

-

-

по

-

-

Н

И

З

Дата направления в бюро МСЭ:

-

-

А

Освидетельствован в бюро МСЭ:

Печать учреждения

Ц

Дата регистрации документов

-

-

-

-

медико-социальной

И

в бюро МСЭ:

экспертизы

И

Установлена/изменена группа инвалидности

Подпись руководителя бюро МСЭ

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

С какого числа

По какое число

Должность врача

Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер

Подпись врача

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ

С

-

-

Иное:

-

-

Печать

медицинской

Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N

организации

Подпись врача:

3

Основное

По совместительству

А

(место работы - наименование организации)

П

Регистрационный N

/

Код подчиненности

О

Л

ИНН нетрудоспособного:

СНИЛС

-

-

-

Н

(при наличии)

Я

Условия исчисления

Акт формы Н-1 от

-

-

Печать

Е

работодателя

Т

Дата начала работы

-

-

С

Я

Страховой стаж:

лет

мес.

в т.ч. нестраховые периоды:

лет

мес.

Р

Причитается пособие за период:  с

-

-

по

-

-

Б

О

Средний заработок для исчисления

р

к.

Средний дневной заработок

р

к.

Т

пособия:

О

Сумма пособия: за счет средств

р

к.

за счет средств Фонда

р

к.

Д
А

работодателя

социального страхования
Российской Федерации

Т

ИТОГО начислено

р

к.

Е

Л

Фамилия и инициалы руководителя:

Подпись

Е

М

Фамилия и инициалы гл.бухгалтера:

Подпись

за-
пол-
ня-

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ется

первичный

дубликат

продолжение листка N

вра-

нетрудоспособности

чом

Ф

Дата выдачи

и ос-

(фамилия, инициалы врача)

тает-

И

-

-

ся в

меди-

О

N истории болезни

цинс-

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

кой

орга-

(место работы - наименование организации)

низа-

Основное

По совместительству

N

расписка получателя

ции