Действующий

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

Информация по заполнению бланка


В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код

01 - заболевание

10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)

02 - травма

11 - заболевание, указанное в п.1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715

03 - карантин

04 - несчастный случай на производстве или его последствия

12 - в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч.5 ст.6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

13 - ребенок-инвалид

05 - отпуск по беременности и родам

*14 - поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка

06 - протезирование в стационаре

*15 - ВИЧ-инфицированный ребенок

_______________

* Коды 14 и 15 проставляются только при согласии

07 - профессиональное заболевание или его обострение

застрахованного лица.

08 - долечивание в санатории

09 - уход за больным членом семьи


В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код

017 - при лечении в специализированном санатории

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам

021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением

В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.

Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N0000000"

В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.

В строке "Отметка о нарушении режима" указать код

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача

24 - несвоевременная явка на прием к врачу

25 - выход на работу без выписки

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы

28 - другие нарушения

В строке "Иное" указать код

31 - продолжает болеть

32 - установлена инвалидность

33 - изменена группа инвалидности

34 - умер

35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы

36 - явился трудоспособным

37-долечивание