Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
Заявление о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности
____ * На культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности,
____ * На обособленное подразделение, лицензия N | , | |||
регистрационный | ||||
предоставленная | срок действия с ____ до ___ | |||
(наименование лицензирующего органа) | ||||
осуществляемое в части:
использование в учебных целях | __ * |
использование в научных целях | __ * |
использование в экспертной деятельности | __ * |
_________________
* Нужное указать.
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
| ||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) |
| ||||||||||
3. | Фирменное наименование* |
| ||||||||||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
| ||||||||||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| ||||||||||
6. | Адреса мест осуществления | 1. | ||||||||||
| деятельности (с указанием почтового |
| ||||||||||
| индекса) | 2. | ||||||||||
7. | Государственный регистрационный номер |
| ||||||||||
8. | Данные документа, подтверждающего | Выдан | ||||||||||
| факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
| лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
| ||||||||||
| ||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||
| ||||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| ||||||||||
10. | Данные документа о постановке | Выдан | ||||||||||
| соискателя лицензии на учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||
|
| Бланк: серия | N | |||||||||
11. | Наименование | |||||||||||
| код подразделения | |||||||||||
адрес налоговой инспекции (с указанием | Код подразделения | |||||||||||
почтового индекса) | ||||||||||||
| Адрес налоговой инспекции | |||||||||||
| ||||||||||||
12. | Контактный телефон, факс |
| ||||||||||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||||||||||
________________
* Указать при наличии.
в лице | , | |||
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица | ||||
действующего на основании | , просит | |||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||||
предоставить лицензию на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ______________ 20__ г. | Руководитель организации | |
Ф.И.О., подпись | ||
М.П. |