МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 24 января 2011 года N 21н
Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
(с изменениями на 15 ноября 2016 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 1 января 2023 года на основании
приказа Минтруда России от 19 октября 2022 года N 677н
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минтруда России от 15 ноября 2016 года N 648н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 05.12.2016, N 0001201612050045).
____________________________________________________________________
В соответствии с частью 7_2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.18; 2009, N 30, ст.3739; 2010, N 50, ст.6601)
приказываю:
Утвердить:
форму заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях согласно приложению N 1;
форму запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 2;
Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 3;
форму сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица согласно приложению N 4;
Порядок представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальном органом Пенсионного фонда Российской Федерации согласно приложению N 5.
Министр
Т.Голикова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
24 февраля 2011 года,
регистрационный N 19932
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 года N 21н
Страхователю / территориальному органу страховщика, | |||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||
назначающему и выплачивающему пособие, | |||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) | |||||||||||||||
от застрахованного лица | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||
Паспортные данные: | |||||||||||||||
серия | номер | кем и когда выдан | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||||
Контактный телефон: | ( | ) | |||||||||||||
Заявление* застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
_______________
* Заполняется по каждому страхователю отдельно.
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных | ||||||||||||
выплат и вознаграждений от страхователя | ||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной | ||||||||||||
нетрудоспособности и в связи с материнством, с | 20 | г. по | 20 | г. | ||||||||
в связи с прекращением деятельности страхователем/ по иным причинам (ненужное | ||||||||||||
зачеркнуть, указать иные причины) | ||||||||||||
для исчисления и выплаты мне пособия | , | |||||||||||
(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком - указать нужное) | ||||||||||||
прошу в соответствии с частью 7_2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие. Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных | ||||||||||||
выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному органу | ||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие, | ||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) | ||||||||||||
Дата | ||||||||||||
(подпись застрахованного лица) | ||||||||||||
Приложение N 2
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 года N 21н
(В редакции, введенной в действие
с 16 декабря 2016 года
приказом Минтруда России
от 15 ноября 2016 года N 648н. -
См. предыдущую редакцию)
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||||||
от страхователя / территориального органа страховщика, | |||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||
назначающего и выплачивающего пособие, | |||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) | |||||||||||||
Дополнительные сведения*: | |||||||||||||
Федерации | |||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | |||||||||||||
Контактный телефон: | ( | ) | |||||||||||
_______________
* Заполняются страхователем.
Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица
от | 20 | г. | N | |||||||||||||||||||||||||||
На основании заявления | , | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспортные данные: серия | номер | кем и когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | , | |||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
прошу в соответствии с частью 7_2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения о заработной плате, иных выплатах и | ||||||||||||||||||||||||||||||
вознаграждениях, начисленных страхователем | ||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
за 20 | г. | 20 | г. (указать календарные годы). | |||||||||||||||||||||||||||
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных | ||||||||||||||||||||||||||||||
выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному органу | ||||||||||||||||||||||||||||||
страховщика, | (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
назначающему и выплачивающему пособие, | ||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель территориального органа страховщика | ||||||||||||||||||||||||||||||
(должность)** | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||
Место печати страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||
