Приложение 4 предыдущей редакции с 29 мая 2011 года считается приложением 5 настоящей редакции - приказ ФОМС от 7 апреля 2011 года N 77.
____________________________________________________________________
Приложение 5
к приказу ФОМС
от 18 января 2011 года N 10
Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на ___________________20__ года
коды | ||||||||||||
Форма РД-ДС | по ОКУД | |||||||||||
Медицинская организация - отправитель | по ОКПО | |||||||||||
(наименование | по ОГРН | |||||||||||
медицинской организации) | ||||||||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | |||||||||||
Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | |||||||||||
Учреждение-получатель | по ОКПО | |||||||||||
(наименование учреждения) | по ОГРН | |||||||||||
Периодичность: ежемесячно, 10 числа | по ОКУД | |||||||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ | |||||||||||
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского | ||||||||||||
страхования и медицинской организацией | ||||||||||||
(дата заключения договора и N договора) | ||||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Норматив затрат на проведе- | Даты проведения осмотров врачами- | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | … | 25 | … |
Возраст детей от 0 до 4 лет включительно | |||||||||||||||||
Итого | |||||||||||||||||
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно | |||||||||||||||||
Итого | |||||||||||||||||
Всего | |||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | |||
(расшифровка подписи) | |||
М.П. | |||
Главный бухгалтер | |||
(расшифровка подписи) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"