Точный
Действующий

Об утверждении формы заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 ноября 2010 года N 958н

     

Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

от "___"_____________20__г.



Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая выпускающий контроль:     

N
п/п

Регистра-
ционное удосто-
верение N

Международное непатентованное или химическое наименование

Торговое наиме-
нование

Лекарственная форма; дозировка; первичная упаковка; количество в первичной упаковке; вторичная (потреби-
тельская) упаковка; количество во вторичной (потреби-
тельской) упаковке; комплектность

Общее количество во вторичной (потреби-
тельской) упаковке

Цена за потреби-
тельскую упаковку (без НДС) (руб.)

Штрих-
код

ОКП

ОКВЭД

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил

(Должность)

(Ф.И.О.)

(Подпись)

М.П.



Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 269, 29.11.2010 (приказ);
рассылка (приложение)