Административная единица Евразийского экономического союза |
Уполномоченный орган, оформивший акт о возврате |
" | " | 20 | года |
Адрес | |||
Телефон | |||
E-mail | |||
Акт N
о возврате груза*
_______________
* Данные о возврате вносятся в информационную систему уполномоченного органа, осуществившего возврат груза.
Мною, ветеринарным инспектором | ||||||
(должность, Ф.И.О.) | ||||||
в присутствии представителя грузополучателя, др. лиц | ||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации) | ||||||
Принято решение о возврате | ||||||
(наименование товара, количество мест, вес) | ||||||
Поступившего из | ||||||
(наименование страны, региона Евразийского экономического союза) | ||||||
Вид транспорта | ||||||
(N транспортного средства и название) | ||||||
По сопроводительным документам | ||||||
(ветеринарный сертификат, удостоверение качества и безопасности) | ||||||
Разрешение на ввоз/вывоз, номер и дата | ||||||
(при необходимости) | ||||||
Отправитель | ||||||
Получатель | ||||||
Причины возврата | ||||||
МП
Подписи:
1. Уполномоченное должностное лицо
2. Представитель грузополучателя
3. Другие ответственные лица