|
|
(наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля) |
| |
| УТВЕРЖДЕН |
| |
| (фамилия, инициалы и подпись руководителя)
|
| от "____" ____________ 20___ г. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование юридического лица | Адреса | мес-
та на- | Основ-
ной госу- | Иден-
тифи-
каци- | Цель про- ве- | Основание проведения проверки | Дата начала про- | Срок проведения плановой проверки | Форма прове- дения | Наименова-
ние органа государст- | Информа-
ция о поста- | Информа-
ция о присвое- |
(филиала, представи-
тельства, обособленного структурного подразде-
ления), ф.и.о. индивидуаль-
ного предприни-
мателя, деятельность которого подлежит проверке | место (места) нахож-
дения юридического лица | место (места) факти-
ческого осу-
ществ-
ления деятель-
ности юриди-
ческого лица, индиви-
дуаль-
ного пред-
прини-
мателя | хож-
де-
ния объ-
ек-
тов | дарст-
венный регист-
раци-
онный номер | он-
ный но-
мер нало-
гоп-
ла-
тель-
щика | де-
ния про-
верки | дата го-
су-
дар-
ст-
вен-
ной ре-
гист-
ра-
ции юри-
ди-
чес-
кого лица, инди-
ви-
ду-
аль-
ного пред-
при-
ни-
мате-
ля | дата окон-
чания пос-
лед-
ней про-
верки | дата нача-
ла осу-
щест-
вле-
ния юри-
ди-
чес-
ким ли-
цом, инди-
ви-
ду-
аль-
ным пред-
при-
ни-
мате-
лем дея-
тель-
ности в соот-
вет-
ствии с пред-
став-
лен-
ным уве-
дом-
ле-
нием о нача-
ле дея-
тель-
ности | иные осно-
вания
в соот-
ветст-
вии с феде-
раль-
ным
зако-
ном | веде-
ния про-
вер-
ки | рабо-
чих дней | рабо-
чих часов (для малого и сред-
него пред-
прини-
ма-
тель-
ства и микро-
пред-
прия-
тий) | проверки (доку-
ментар-
ная, выездная, докумен-
тарная и выездная) | венного контроля (надзора), органа муници-
пального контроля, с которым проверка проводится совместно | новлении о назначе-
нии админи-
стратив-
ного наказания или решении о приоста-
новлении и (или) об аннулиро-
вании лицензии, дате их вступле-
ния в законную силу и дате окончания проведе-
ния проверки, по резуль-
татам которой они приняты | нии деятель-
ности юридичес-
кого лица и индиви-
дуального предпри-
нимателя опреде-
ленной категории риска, опреде-
ленного класса (катего-
рии) опасности, об отнесении объекта государ-
ственного контроля (надзора) к опреде-
ленной категории риска, опреде-
ленному классу (катего-
рии) опас-
ности |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
________________
Если планируется проведение мероприятий по контролю в отношении объектов защиты, объектов использования атомной энергии, опасных производственных объектов и гидротехнических сооружений, дополнительно указывается наименование этих объектов.
Если планируется проведение мероприятий по контролю в отношении объектов защиты, объектов использования атомной энергии, опасных производственных объектов и гидротехнических сооружений, дополнительно указывается место нахождения этих объектов.
Указывается ссылка на положения федерального закона, устанавливающего основания проведения плановой проверки.
Указывается календарный месяц начала проведения проверки.
Заполняется, если проверка в отношении субъектов малого предпринимательства проводится в 2016-2020 годах. Указывается информация о постановлении о назначении административного наказания или решении о приостановлении и (или) об аннулировании лицензии (дата их вынесения (принятия), номер, орган, вынесший постановление или принявший решение, часть и статья федерального закона, являющаяся основанием привлечения к ответственности), дата их вступления в законную силу, дата окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено постановление либо принято решение.
Заполняется, если проверка проводится по виду государственного контроля (надзора), осуществляемого с применением риск-ориентированного подхода.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена