Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии
В | |||||
(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования) | |||||
от гражданина Российской Федерации | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
предложенного | |||||
(наименование субъекта права внесения предложения) | |||||
для назначения в состав | |||||
(наименование избирательной комиссии) | |||||
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом | |||||||||||||
(наименование избирательной комиссии) | |||||||||||||
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", | |||||||||||||
Закона | , | ||||||||||||
(наименование закона субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. | |||||||||||||
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". | |||||||||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | |||||||||||||
дата рождения | , | ||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | |||||||||||
, | |||||||||||||
место рождения | |||||||||||||
имею гражданство Российской Федерации, вид документа | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)) | |||||||||||||
место работы | , | ||||||||||||
(наименование основного места работы или службы, должность, при | |||||||||||||
, | |||||||||||||
их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются | |||||||||||||
, | |||||||||||||
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях) | |||||||||||||
образование | , | ||||||||||||
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации) | |||||||||||||
| |||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | |||||||||||||
телефон | , | ||||||||||||
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) адрес электронной почты (при наличии) _____________. | |||||||||||||
(подпись) | |
(дата) |
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на | |
, | |
(наименование избирательной комиссии/представительного органа муниципального образования) | |
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации. | |
(подпись) | |
(дата) |