Приложение 2
к приказу ФОМС
от 25 февраля 2010 года N 35
| | |
| | |
| (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |
| | | | | | | | |
| Наимено-
вание показателей | Числен-
ность гра-
ждан, в отно-
шении которых прово-
дится дополни-
тельная диспан-
сериза-
ция в 20__ году (чел.) | Числен-
ность граждан, в отно-
шении которых прово-
дится дополни-
тельная диспан-
сери-
зация в данном месяце (чел.) | Норматив затрат на проведение дополни-
тельной диспансе-
ризации одного работающего гражданина (руб.) | Сумма субси-
дии, неизрас-
ходо-
ванная в отчет-
ном периоде (руб.) | Недостаток средств, необходимых для оплаты дополни-
тельной диспансери-
зации, проведенной в предыдущем месяце (руб.) | Сумма субсидии на месяц (руб.)
(гр.3 x гр.4 - гр.5 + гр.6) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| Расходы, связанные с проведением дополни-
тельной диспансе-
ризации работающих граждан | | | | | | | |
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
_______________
Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2010 году, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.
Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации.
Утверждается Минздравсоцразвития России.
Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.