МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 25 января 2010 года N 23н
В соответствии с пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 года N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2001, N 44, ст.4149; 2002, N 18, ст.1724; 2003, N 17, ст.1553; N 28, ст.2889; N 50, ст.4855; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1, ст.25; 2006, N 1, ст.10; N 31, ст.3420; 2008, N 30, ст.3616; 2009, N 29, ст.3606; N 51, ст.6154)
приказываю:
Утвердить форму акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, согласно приложению.
Министр
Т.Голикова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
15 февраля 2010 года,
регистрационный N 16416
Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 года N 23н
Форма
(наименование медицинской организации) | |
(адрес) | |
Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лечащий врач | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
юрист | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
при участии представителя органа опеки и попечительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
составили настоящий акт о том, что | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | часов | минут в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и сообщившая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
о себе следующие сведения | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающая по адресу: | *, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о ребенке: | пол, дата рождения: " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лечащий врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юрист | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель органа опеки и попечительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П.
________________
* Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 46, 05.03.2010
