Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2.

Пол муж., жен.

3.

Дата рождения:

(число)

(месяц)

(год)

4.

Адрес:

ул.

дом

корп.

кв.

5.

Страховой полис: серия

N

(наименование страховой медицинской организации)

6.

Наблюдается в поликлинике

7.

Телефон поликлиники

8.

Медицинская карта амбулаторного больного N

9.

Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного врача)

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови:

Лекарственная непереносимость

(указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция

(да/нет)