Об утверждении формы отчета (расчета), представляемого лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, порядка и сроков его представления (утратил силу с 12.06.2016 на основании приказа Минтруда России от 04.05.2016 N 213н)

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

ИНН

ОГРНИП

Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,

за 20

год

(фамилия, имя, отчество физического лица)

Место жительства

Дата представления отчета (расчета)

Принято:

(заполняется работником

территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

Дата принятия

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Ф.И.О.)

(подпись)

Место для штампа