Об утверждении формы отчета (расчета), представляемого лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, порядка и сроков его представления (утратил силу с 12.06.2016 на основании приказа Минтруда России от 04.05.2016 N 213н)

Таблица 2

Наименования статей

Коды строк

Выплачено территориальным органом Фонда
(сумма)

Пособие по временной нетрудоспособности
(число случаев _____________)  

1  

Пособие по беременности и родам

2  

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр.4, 5)  

3

из них:  

по уходу за первым ребенком

4

по уходу за вторым и последующими детьми

5

Единовременное пособие при рождении ребенка

6

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

7

Социальное пособие на погребение

8

ВСЕГО РАСХОДОВ (стр.1, 2, 3, 6, 7, 8)

9

(Ф.И.О. физического лица)

(подпись)

(номер контактного телефона)

М.П.

"

"

20

г.