(Образец)
Бланк организации соискателя лицензии |
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении, переоформлении) лицензии
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N от |
| ||||||||||||||||
на осуществление | |||||||||||||||||
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием объектов, упомянутых в п.3 настоящего регламента) | |||||||||||||||||
Заявитель | |||||||||||||||||
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
Реквизиты | |||||||||||||||||
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности; для индивидуального предпринимателя - место его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||||||||
Данные о регистрации | |||||||||||||||||
(для юридического лица - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||
и данные документа о постановке соискателя | |||||||||||||||||
лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||
Достоверность представленных документов гарантирую. | |||||||||||||||||
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах. | |||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||||||||||
(подпись) | (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)) | ||||||||||||||||