Лист N

Всего листов

Заполняется специалистом органа кадастрового учета

(полное наименование

регистрационный N

количество листов заявления

органа кадастрового учета)

количество прилагаемых документов

,

листов в них

подпись

"

"

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.1

Прошу устранить техническую ошибку в сведениях государственного кадастра

недвижимости о

земельном участке,

здании,

сооружении,

помещении,

объекте незавершенного строительства с кадастровым номером

1.2

Наименование уникальных характеристик и (или) дополнительных сведений государственного кадастра недвижимости об объекте недвижимости, в которых содержится техническая ошибка

Наименование

Сведения, содержащиеся в

государственном кадастре недвижимости

документе

1)

2.1

В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки

прошу направить такое решение:

посредством отправления ссылки на электронный документ, размещенный на

официальном сайте Росреестра в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

по адресу электронной почты:

посредством отправления электронного документа с использованием веб-сервисов

в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

2.2

Прошу направить расписку в получении данного заявления и документов органом

кадастрового учета почтовым отправлением по адресу:

3

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ ИЛИ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

3.1

Сведения о заявителе (физическом лице)

Фамилия, имя, отчество

Вид документа, удостоверяющего личность,

серия

 номер

документа,

кем выдан документ

,

дата выдачи документа "

"

г.

СНИЛС

3.2

Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления)

Полное наименование

Дата государственной регистрации"

"

г.,

ОГРН

, ИНН

,

Страна регистрации (инкорпорации)

Дата и номер регистрации"

"

г.,

3.3

Сведения о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество

Вид документа, удостоверяющего личность,

серия

 номер

документа,

кем выдан документ

,

дата выдачи документа "

"

г.

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя,

СНИЛС

3.4

Сведения об адресе и номере телефона заявителя и (или) представителя заявителя:

Заявитель: номер телефона

, почтовый адрес

 адрес электронной почты

Представитель заявителя: номер телефона

, почтовый адрес

 адрес электронной почты

4

ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОЙ ОШИБКИ:

5

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами кадастрового учета, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом кадастрового учета, в целях предоставления государственной услуги

6

Настоящим подтверждаю:

сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны.

Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной

услуги по телефону:

7

ПОДПИСЬ

(подпись)

(инициалы,

Дата "

"

г.

фамилия)

8

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

(подпись)

М.П.

(инициалы,

"

"

г.

фамилия)

(ИНН нотариуса)