1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которого являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от ___________ N ______.
2. Форма N 67-С-ОУЗ-М заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждому медицинскому учреждению, находящемуся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории (далее - медицинские учреждения), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-М исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-С-ОУЗ-М состоит из двух разделов, включающих по одному подразделу:
а) раздел 1 "Расходы субсидий из федерального бюджета на обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" включает сведения об использовании субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее соответственно - государственное задание, ВМП) медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, перечисленных в соответствии с соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации сектора государственного управления;
подраздел 1.1 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств субъекта Российской Федерации" включает сведения о расходах средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации;
б) раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у - ВМП "Талон на оказание ВМП" (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от _________ N ___), для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации";
подраздел 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации.
5. Раздел 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:
в графе 1 "Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания" указываются полные наименования медицинских учреждений в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю ВМП;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
6. Подраздел 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" формируется следующим образом:
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых высокотехнологичная медицинская помощь по государственному заданию оказывается медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации;
в графах 4-24 указывается:
по строкам "план всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации на отчетный год;
по строкам "факт всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП медицинскими учреждениями отчитывающегося субъекта Российской Федерации за отчетный период;
в графе 25 "Всего" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети", по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;
в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "факт всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности.
7. Форма N 67-С-ОУЗ-М подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется круглой печатью.