1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.
2. При заполнении Заявки:
в строке "на_______ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОГРН" указывается основной государственный регистрационный номер ОУЗ по Единому государственному реестру юридических лиц;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Почтовый и электронный адрес" указывается полный официальный почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Код" указывается код медицинского учреждения;
в графе 3 "Наименование" указываются полные наименования медицинских учреждений;
в графах 4-24 указываются:
по строке "всего" число пациентов по соответствующим профилям высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП), которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению, включенному в Заявку;
по подстроке "из них детей" указывается число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению (за исключением графы 6);
в графе 25 "Всего пациентов" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по строке "всего" по каждому медицинскому учреждению отдельно;
в графе 26 "Из них детей" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по подстроке "из них детей" по каждому медицинскому учреждению отдельно;
в итоговой строке "Итого пациентов" указывается сумма всех строк "всего" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;
в итоговой подстроке "из них детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" по каждой из граф с 4 по 5, с 7 по 24 и графе 26;
в строке "Ответственный исполнитель" указываются фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон ответственного исполнителя.
3. Заявка подписывается руководителем и заверяется печатью ОУЗ.