Образец
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
(наименование территориального управления Ростехнадзора) |
(адрес, тел., факс, e-mail) |
АКТ N________
проверки соблюдения требований законодательства в сфере безопасности гидротехнических сооружений
" | " | 200 | г. | г. |
На основании Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 401, Положения об Управлении Ростехнадзора по | |||||
(наименование территориального управления Ростехнадзора) | |||||
утвержденного приказом Ростехнадзора от | N | во исполнение | |||
приказа | |||||
(наименование органа Ростехнадзора, издавшего приказ) | |||||
от " | " | N | в период с | по |
200 | г. комиссией (государственным инспектором) | |||||||
(наименование территориального управления Ростехнадзора) | ||||||||
в составе: | ||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество, N служебного удостоверения) | ||||||||
Члены комиссии: | ||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество, N служебного удостоверения) | ||||||||
при участии: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, организация) | ||||||||
в присутствии: | ||||||||
(Ф.И.О., должность представителя проверяемой организации) | ||||||||
проведена | ||||||||
(комплексная, целевая, плановая, внеплановая) | ||||||||
проверка соблюдения требований законодательства в области безопасности гидротехнических | ||||||||
сооружений | ||||||||
(наименование проверяемой организации и его проверяемых объектов) | ||||||||
Реквизиты организации: | ||||||||
юридический: | ||||||||
(телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||||||
фактический: | ||||||||
(телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||||||
(банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия) | ||||||||
Руководитель: | ||||||||
(должность, Ф.И.О., телефон) | ||||||||
1. В ходе проведения проверки установлено: | ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
4. Список приложений обосновывающих выводы и рекомендации комиссии (государственного инспектора): | ||||||||
N п/п | Наименование приложения |
Акт от " | " | 200 | г. N | составлен на | |||||||||
страницах в | экземплярах. | ||||||||||||
Подписи членов комиссии (государственный инспектор):
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |
(фамилия, инициалы) | (подпись) |