Точный
Недействующий

Об утверждении формы и порядка составления и представления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств ОМС (с изменениями на 20 декабря 2010 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС от 30.01.2012 N 15)

Приложение 1
к приказу ФОМС
от 2 февраля 2009 года N 19

     
ОТЧЕТ
территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств
 Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС
за__________200__ года


коды

ОМС-1

по ОКУД

Дата

Учреждение (Территориальный фонд ОМС)

по ОКПО

Вид деятельности

по ОКВЭД

Периодичность: ежемесячная

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

     

Наименование показателя

Код строки

Утверж-
дено Законом о бюджете ТФОМС на год

Остаток неис-
пользо-
ванных средств на начало отчет-
ного месяца

Сумма поступивших средств

Сумма денежных средств, направленных на выполнение территори-
альной программы ОМС

Возврат, денежных средств в ФОМС

Остаток неис-
поль-
зован-
ных средств на конец отчет-
ного

за отчет-
ный месяц

с нача-
ла года

за отчет-
ный месяц

с нача-
ла года

за отчет-
ный месяц

с нача-
ла года

месяца

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

010

Средства нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

020

ИТОГО

030

X

     

Руководитель

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

     

"

"

200

г.

(дата составления)

(Фамилия и N телефона исполнителя)