(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1 .Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка,

являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий в размере ___ руб. ___ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере ___ руб. ___ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в размере _______ руб. __________ коп.

(сумма прописью)

на обучение ребенка (детей)

,

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

поступление которого(ых) планируется

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)

в образовательное учреждение

(наименование образовательного учреждения)

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере ___ рублей ___ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

в) формирование накопительной части трудовой пенсии* в размере ___; рублей __коп.

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее

.

.

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать - не лишалась(ся), лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),

;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать - не принималось, принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

(указать - не принималось, принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать - не принималось, принималось)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 года N 862, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 926, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии,

утвержденными

(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)

от

N

ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден).

(подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и

документы гражданки

(гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

_______________

* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ.

Приложение к заявлению о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Реквизиты получателя средств

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя

Р/счет

К/счет

Сроки перечисления средств

(подпись заявителя)

(дата)

Приложение N 2

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа)

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от

N

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)