АКТ 00 АА N 000000
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"

"

20

г.

(место составления)

Я,

,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, проводящего освидетельствование)

на основании ст.27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях провел освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)

фамилия, имя, отчество

дата и место рождения

,

проживающего(ей)

тел.

,

работающего(ей)

тел.

,

при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя изо рта

;

(да/нет)

- неустойчивость позы

; - нарушение речи

;

(да/нет)      

          (да/нет)

- резкое изменение окраски кожных покровов лица

;

(да/нет)

- поведение, не соответствующее обстановке

.

(да/нет)

Исследование проведено в "

" час. "

" мин., с применением технического средства

измерения

, заводской номер прибора

,

                       (полное наименование прибора)

дата последней поверки прибора "

"

20

г., пределы допускаемой

абсолютной погрешности прибора

мг/л

Показания прибора

мг/л

                   (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования

(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

(согласен, не согласен)

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
о направлении на медицинское освидетельствование
 на состояние опьянения

"

"

20

г. "

(место составления)

Я,

,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

фамилия, имя, отчество

,

дата и место рождения

проживающий(ая)

тел.

,

работающий(ая)

тел.

,

управлявший(ая) транспортным средством

государственный регистрационный знак

на основании ст.27.12 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях "

"

20

г.

в "

" час. "

" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования

на состояние опьянения при наличии признаков опьянения

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,

неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование

(согласен/отказываюсь)

(подпись)

Понятые:

1. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

адрес места жительства

тел.

подпись

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол