Об утверждении формы заявления о предоставлении водного объекта в пользование
Приложение
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование
(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя) |
действующего на основании
устава | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
положения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иное (указать вид документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения (юридический адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В лице | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | код подразделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(иной документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полностью место постоянного проживания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
действующий от имени юридического лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
без доверенности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании доверенности, удостоверенной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. нотариуса, округ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г., N в реестре | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по иным основаниям | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить в пользование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование водного объекта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место расположения водного объекта, его части) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(географические координаты участка водопользования) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
для | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта /использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с целью | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается цель водопользования) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | водопользование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(совместное, обособленное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с размещением на водном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются размещаемые на водном объекте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Параметры водопользования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс.куб.м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок водопользования с | " | " | 20 | г. по | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7-13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
" | " | 20 | г. " | " ч " | " мин. | ||||||||
(дата и время подачи заявления) | |||||||||||||
/ | |||||||||||||
(подпись заявителя) | (полностью Ф.И.О.) | ||||||||||||
Номер записи в форме учета входящих документов | |||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 22, 02.06.2008