Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой, органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации,
осуществляющими переданные
полномочия Российской Федерации
в области содействия занятости
населения, Федеральным агентством
морского и речного транспорта
и Федеральным агентством
по рыболовству государственной
услуги по выдаче заключений
о привлечении и об использовании
иностранных работников, разрешений
на привлечение и использование
иностранных работников, а также
разрешений на работу иностранным
гражданам и лицам без гражданства
(дополнительно включено со 2 декабря 2010 года
совместным приказом ФМС России,
Минздравсоцразвития России,
Минтранса России, Росрыболовства
от 30 сентября 2010 года N 301/850н/208/830)
Образец
Заместителю директора ФМС
России/Руководителю
(начальнику) территориального
органа ФМС России
____________________________
Заявление иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы о продлении ему разрешения на работу, получившему разрешение на временное проживание
Исх. N | от | ||||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | |||||||||||||||||||||||
ПРОШУ ПРОДЛИТЬ МНЕ | |||||||||||||||||||||||
РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ НА СРОК | с | по | |||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | (в формате ДД ММ ГГ) | ||||||||||||||||||||||
Сведения об иностранном гражданине
(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)
Фамилия | |||||||||||||||||||
буквами русского алфавита | буквами латинского алфавита | ||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||
буквами русского алфавита | буквами латинского алфавита | ||||||||||||||||||
Отчество | Дата | ||||||||||||||||||
(при наличии) | буквами русского алфавита | рождения | |||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГГГ) | |||||||||||||||||||
Пол | Гражданство (подданство) | ||||||||||||||||||
Если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую | |||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||
государство | населенный пункт в государстве рождения | ||||||||||||||||||
Место постоянного | |||||||||||||||||||
проживания | |||||||||||||||||||
государство | населенный пункт в государстве постоянного проживания | ||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина: | |||||||||||||||||||||||||
Серия | N | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | |||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон | |||||||||||||||||||||||||
Срок постановки на учет | |||||||||||||||||||||||||
по месту пребывания | |||||||||||||||||||||||||
по указанному адресу | с | по | |||||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | (в формате ДД ММ ГГ) | ||||||||||||||||||||||||
Разрешение на временное проживание выдано | |||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего разрешение на временное проживание) | |||||||||||||||||||||||||
Номер и серия бланка | |||||||||||||||||||||||
разрешения на временное | Дата | ||||||||||||||||||||||
проживание | N | выдачи | |||||||||||||||||||||
Срок действия | |||||||||||||||||||||||
разрешения на | |||||||||||||||||||||||
временное проживание | с | по | |||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | (в формате ДД ММ ГГ) | ||||||||||||||||||||||
Продлеваемое разрешение | Дата | ||||||||||||||||||
на работу (серия и номер) | N | получения | |||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | |||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на | |||||||||||||||||||
территории которого ранее было выдано разрешение на работу: | |||||||||||||||||||
Должность иностранного гражданина, в соответствии с трудовым или гражданско- | |||||||||||||||||||
правовым договором на выполнение работ (оказание услуг): | |||||||||||||||||||
оборотная сторона заявления
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | Код ОКАТО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основной | Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государственный | внесения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрационный номер | записи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ОГРН) | в ЕГРЮЛ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в формате ДД ММ ГГ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон с кодом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
города, добавочным номером | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13_1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы лица, представившего заявление, подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о приеме и получении документов