ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва
12 октября 2008 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Иркутской области первого созыва по одномандатному (четырехмандатному) избирательному округу N ________ Пантелеевой Елены Аркадьевны, родившейся 13 августа 1967 года, работающей главным врачом городской поликлиники N 1 города Братска, проживающей в городе Братске Иркутской области.
N | Фамилия, имя и | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Подпись и дата |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: | |
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты | |
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 главы 14 настоящего Положения эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.