Об утверждении Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета (с изменениями на 15 октября 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.2014 N 711)

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

(число, месяц, год)

Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

N

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

     Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):

по заявлению;

по закону:

первой очереди;

второй очереди;

из числа лиц, указанных в пункте 3_1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных

накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 года N 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Степень моего родства с умершим застрахованным лицом

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

Заполняется

правопреемником

по закону

сын/дочь

супруг/супруга

мать/отец

(в том числе

(в том числе

усыновлен-
ные)

усыновители)

брат/сестра

дедушка/бабушка

внук/внучка

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства

(почтовый индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший паспорт

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

Телефон

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

Наименование документа

Отметка о наличии

Подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего документ

1.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

2.

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)

3.

Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:

свидетельство о рождении;

свидетельство о заключении брака;

свидетельство об усыновлении;

иной документ (указать вид и реквизиты документа)

4.

Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)

5.

Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа)

6.

Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)

7.

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)

8.

Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)

9.

Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3-5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3_1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 года N 741) (указать виды и реквизиты документов)

(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)

Заполняется

"

"

г. N

сотрудником

территориального

органа Пенсионного

(должность и подпись сотрудника территориального органа

фонда Российской Федерации

Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------------------------

Линия отреза

---------------------------------------------