Об утверждении Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета (с изменениями на 15 октября 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.2014 N 711)

(ф.и.о. умершего застрахованного лица)

,

(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)

страховой номер индивидуального лицевого счета

.

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)