ОБРАЗЕЦ
заявления на регистрацию (перерегистрацию) СМИ, внесение
изменений в свидетельство о регистрации СМИ
Рег.N | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
заполняется регистрирующим органом | |||||||||
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ) | ||||||
для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом, банковские реквизиты, телефон, факс; | ||||||
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес с почтовым индексом, телефон | ||||||
2. Название средства массовой информации | ||||||
3. Язык (языки) | ||||||
4. Адрес редакции, телефон, ФИО главного редактора | ||||||
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса) | ||||||
5. Форма периодического распространения массовой информации | ||||||
(информационное агентство; | ||||||
телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; | ||||||
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах, бюллетень, газета, журнал, сборник) | ||||||
6. Предполагаемая территория распространения | ||||||
7. Примерная тематика и (или) специализация | ||||||
(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ) | ||||||
8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем; формат, тираж СМИ | ||||||
(для периодических печатных изданий) | ||||||
9. Источники финансирования | ||||||
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем или | ||||||
собственником | ||||||
11. Только для перерегистрации: | ||||||
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину перерегистрации) | ||||||
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ | ||||
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства, причину внесения изменений) | ||||
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки) | ||||
Адрес | ||||
Телефон | ||||
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте | подпись, | |||
расшифровка | ||||
Учредитель СМИ | подпись | расшифровка подписи | ||||
(ФИО учредителя | ||||||
или должность и ФИО | ||||||
уполномоченного лица) | ||||||
Дата |
" | " | 200 | г. |